Poliohilfe Kenia, Oberwolfach e.V.
Um Mitglied beim Poliohilfe Kenia, Oberwolfach e.V. zu werden, bitte nachfolgendes Formular
ausfüllen, ausdrucken, an den gekennzeichneten Stellen unterschreiben und per Post an folgende
Adresse schicken:
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Adresse schicken:
Förderverein
Poliohilfe-Kenia Oberwolfach e.V.
Mühlengrün 27
D-77709 Oberwolfach
Tel. (0049) 07834 / 1853
Fax. (0049) 07834 / 8686939
Beitrittserklärung
Vorname:
Nachname:
Straße, Nr.:
Postleitzahl:
Ort:
Datum:
_________________
Unterschrift:
________________________
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich den Kassierer des Poliohilfe Kenia, Oberwolfach e.V. den Jahresbeitrag
in Höhe von
EUR 30,--
(i.W. Dreissig) von meinem Konto abzubuchen.
Vorname:
Nachname:
Strasse, Nr.:
Postleitzahl:
Ort:
BIC:
IBAN:
Kreditinstitut:
Datum:
_________________
Unterschrift:
________________________
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